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指定第1号事業者指定申請書等様式ダウンロード

下記のダウンロード一覧から必要な申請書名を右クリックし、対象をファイルに保存して下さい。

 

指定第1号事業者共通

 

申請書名 ファイル形式
(様式第1号)指定申請書 Word(ワード)
(様式第4号)変更届出書 Word(ワード)
(様式第5号)廃止・休止・再開届出書 Word(ワード)
(参考様式2~7)共通添付書類 Excel(エクセル)
(参考様式8)誓約書 Word(ワード)
事業費算定に係る体制等に関する届出書 Word(ワード)
(別表2)事業費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(エクセル)

 

指定第1号訪問介護

 

申請書名 ファイル形式
介護予防訪問介護相当サービス 指定更新申請 提出確認表 Word(ワード)

(付表1-1)サービス事業者の指定に係る記載事項

Word(ワード)

(付表1-2)サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

Word(ワード)
(参考様式1・訪問)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 Excel(エクセル)
(参考様式2別紙)訪問介護員養成研修初任者課程修了者実務経験証明書 Word(ワード)

指定第1号通所介護

申請書名 ファイル形式
介護予防通所介護相当サービス 指定更新申請 提出確認表 Word(ワード)
(付表2-1)サービス事業者の指定に係る記載事項 Word(ワード)
(付表2-1別紙)サービス事業者の指定に係る記載事項 Word(ワード)
(参考様式1・通所)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 Excel(エクセル)

 

添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはビューワ一覧をご覧ください。(別ウィンドウで開きます。)
このページのお問い合わせ先
保健福祉課
電話番号:0279-68-2111
メールアドレス:hokenfukushi@town.higashiagatsuma.gunma.jp