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養育医療の申請の方へ

 

出生時の体重が2,000g以下、または生活力が特に弱い赤ちゃんで、入院治療を必要とする場合、費用の一部が公費で負担されます。(養育医療指定医療機関のみ) 

申請時に必要な物

(1)印鑑(朱肉印)

(2)健康保険証

(3)福祉医療受給者証(子ども)

申請時に必要な様式
  1. 養育医療給付申請書(様式第1号) ・・申請者が記入 、押印

  2. 養育医療意見書(様式第2号)・・指定医療機関で記入 、押印

  3. 世帯調書(様式第3号)・・ 申請者が太枠線内を記入税に関する必要な書類です。医療費の自己負担分は、世帯で支払われている税金によって決まります。)

  4. 所得税額が確認できる書類(生計を一つにする扶養義務者で収入のある方は全て必要)

  5. 健康保険証の写し(お子さんの記載されているもの)

     

 

添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはビューワ一覧をご覧ください。(別ウィンドウで開きます。)
このページのお問い合わせ先
保健センター
電話番号:0279-68-5021
メールアドレス:hoken-c@town.higashiagatsuma.gunma.jp